Прееклампсія. Еклампсія

Прееклампсія. Еклампсія
проф. Михайло Медведєв
кафедра акушерства та гінекології 
Дніпровсьий державний медичний університет

План лекції
01
Вступ. Актуальність. Епідеміологія
10 хв
02
Класифікація гіпертензивних розладів (ISSHP)
10 хв
03
Етіологія та патогенез прееклампсії
15 хв
04
Фактори ризику. Прогнозування та скринінг
10 хв
05
Клінічна картина та діагностика
10 хв
06
Еклампсія. HELLP. Лікування. Профілактика. Наслідки
35 хв
Розділ 1
Визначення: Прееклампсія та Еклампсія
Прееклампсія (ПЕ)
Полісистемний патологічний стан після 20-го тижня вагітності (рідше — у післяпологовому періоді). Характеризується артеріальною гіпертензією у поєднанні з протеїнурією та/або органною дисфункцією у жінки з раніше нормальним АТ.
Еклампсія
Виникнення генералізованих тоніко-клонічних судом у жінки з прееклампсією за відсутності інших неврологічних причин (епілепсія, менінгіт, пухлина мозку тощо).
«Прееклампсія — це не просто "високий тиск під час вагітності". Це системна ендотеліальна катастрофа, яка має наслідки для здоров'я жінки на все життя.» — проф. М.В. Медведєв
Епідеміологія
Масштаб проблеми у цифрах
4,43%
Прееклампсія
Частота серед усіх вагітностей (метааналіз 70 досліджень, 2,46 млн вагітностей)
0,43%
Еклампсія
Частота серед усіх вагітностей за даними 2025 р.
0,39%
HELLP-синдром
Частота серед усіх вагітностей у світі
Топ-3
Причина смертності
ПЕ — одна з трьох провідних причин материнської смертності (поряд із кровотечами та сепсисом)
В Україні за 2012–2022 рр. частота гіпертензивних розладів зросла, особливо помітне збільшення у 2022–2023 рр. (роки війни). У країнах із низьким рівнем розвитку частота значно вища.
Розділ 2
Класифікація гіпертензивних розладів під час вагітності
Згідно з ISSHP 2021/2023 та Наказом МОЗ України №151 від 24.01.2022
Прееклампсія: легка vs тяжка
Легка прееклампсія
АТ 140/90 – 159/109 мм рт. ст.
Протеїнурія ≤ 1 г/добу
Відсутність ознак загрози для матері та плода
Тяжка прееклампсія (≥1 критерій)
АТ ≥ 160/110 мм рт. ст.
Протеїнурія > 3 г/добу
Гостре пошкодження нирок (креатинін ≥ 90 мкмоль/л)
Пошкодження печінки (АЛТ/АСТ > 40 МО/л)
Тромбоцитопенія (< 150 000/мкл), ДВЗ, гемоліз
Неврологічні симптоми, набряк легень, ЗВУР плода
Набряки НЕ є діагностичним критерієм ПЕ (спостерігаються у ~60% фізіологічних вагітностей). Протеїнурія також НЕ є обов'язковою — достатньо АГ + будь-яка органна дисфункція.
Розділ 3
Двостадійна модель патогенезу ПЕ
Стадія I (субклінічна) — порушення інвазії трофобласту у спіральні артерії матки на 8–18 тиж. гестації. Неповне ремоделювання → гіпоперфузія плаценти. Стадія II (клінічна) — плацента викидає у кровотік прозапальні та антиангіогенні фактори → системна ендотеліальна дисфункція → поліорганна недостатність.
Патогенез
Ключові молекулярні механізми
Антиангіогенний дисбаланс
↑↑↑ sFlt-1 та sENG блокують VEGF і PlGF → ендотеліальна дисфункція. При ПЕ PlGF різко знижений, VEGF пригнічений.
Оксидативний стрес
Дефіцит NO (↓ eNOS), CO (↓ HO-1), H₂S. Надлишок ендотеліну-1 — потужного вазоконстриктора. Пояснює парадокс куріння.
Імунна дисрегуляція
Порушення толерантності до батьківських HLA-антигенів. Зсув Th1/Th2 у бік Th1 (γ-інтерферон, ФНП-α). Аутоантитіла до AT1-рецептора.
Генетика та епігенетика
Спадкова схильність: підвищений ризик у дочок жінок із ПЕ. Метилювання ДНК, мікроРНК плаценти.
Біомаркер sFlt-1/PlGF
Інтерпретація співвідношення sFlt-1/PlGF
≤ 38 → низький ризик ПЕ протягом 7 днів (негативна прогностична цінність 99,3%)
> 38 (ранній термін) або > 85 (пізній термін) → високий ризик ПЕ
У 2025 р. PreClara Ratio (sFlt-1/PlGF) — перший FDA-схвалений біомаркерний тест для оцінки ризику ПЕ.
Розділ 4
Фактори ризику прееклампсії
Фактори ВИСОКОГО ризику
≥ 1 фактор → профілактика аспірином обов'язкова
ПЕ в анамнезі (особливо рання, < 34 тиж.)
Хронічна АГ, ХХН, ЦД 1 або 2 типу
Антифосфоліпідний синдром, СЧВ
Багатоплідна вагітність, ДРТ
Фактори ПОМІРНОГО ризику
≥ 2 факторів → профілактика аспірином
Перша вагітність (nulliparity)
Вік ≥ 40 років, ІМТ ≥ 35 кг/м²
Інтервал між пологами > 10 років
Сімейний анамнез ПЕ (мати, сестра)
ПЕ в анамнезі у батька від попереднього шлюбу
Низький соціально-економічний статус
Скринінг I триместру
Комбінований скринінг FMF (11–13+6 тиж.)
Чутливість комбінованого скринінгу для ранньої ПЕ (< 34 тиж.) — до 90% при 10% хибнопозитивних результатів. Поріг для призначення аспірину: ризик ≥ 1:150 (FMF) або ≥ 1:100 (деякі протоколи).
Розділ 5
Діагностичні критерії прееклампсії (ISSHP)
Обов'язковий критерій: Гестаційна АГ (систолічний АТ ≥ 140 та/або діастолічний АТ ≥ 90 мм рт. ст., двічі з інтервалом ≥ 4 год) після 20 тиж. вагітності + мінімум ОДНА з ознак органної дисфункції:
Клінічна картина
Мнемонічне правило «HELLP + BRAIN»
H — Headache / E — Epigastric pain
Пульсуючий головний біль, що не купується анальгетиками. Біль в епігастрії / правому підребер'ї (розтягнення глісонової капсули).
L — Labored breathing / L — Low urine output
Задишка (набряк легень?). Олігурія як ознака ниркової дисфункції.
P — Proteinuria / B — Blurred vision
Протеїнурія. «Мушки», фотопсії, нечіткість зору — ознаки неврологічного ураження.
R — Reflexes / A — Arterial pressure / I — Increasing edema / N — Nausea
Гіперрефлексія, клонус. АТ ≥ 160/110. Раптове наростання набряків. Нудота, блювання.
Моніторинг
Лабораторний та інструментальний моніторинг
Лабораторний мінімум
Інструментальний моніторинг
КТГ: при тяжкій ПЕ 1–3 рази на добу
Допплерометрія (пуповинна артерія, СМА плода, маткові артерії): 1–2 рази/тиж.
УЗД плода: оцінка росту, індекс амніотичної рідини
Моніторинг АТ: ≥ 6 разів/добу при тяжкій ПЕ
Розділ 6
Еклампсія: клінічна картина
Еклампсія виникає у 0,43% вагітностей. У 11–44% випадків — після пологів (перші 48 год). У 30–38% — «атипова еклампсія» без попередньої тяжкої АГ чи протеїнурії.
1
Передвісники
Секунди–хвилини. Фібрилярні посмикування м'язів обличчя, поворот голови, «застиглий погляд»
2
Тонічна фаза
15–30 сек. Тонічне напруження всіх м'язів, опістотонус, апное, ціаноз, прикус язика
3
Клонічна фаза
30–90 сек. Генералізовані клонічні судоми, нерегулярне дихання, піна з рота
4
Кома
Хвилини–години. Повна втрата свідомості, глибоке шумне дихання
Невідкладна допомога
Алгоритм дій при еклампсії
НЕ фіксувати пацієнтку насильно та НЕ вставляти предмети між зубами під час судом! Антидот при токсичності MgSO₄: кальцію глюконат 10% — 10 мл в/в повільно за 3–5 хв.
MgSO₄
Магнію сульфат: схема та моніторинг токсичності
Схема введення MgSO₄
Контроль перед кожною дозою:
✓ Колінний рефлекс присутній
✓ ЧД ≥ 16/хв
✓ Діурез ≥ 25–30 мл/год
Рівні токсичності магнію
Якщо судоми тривають попри MgSO₄: болюс 2–4 г в/в за 5–10 хв. Якщо неефективно: діазепам 5–10 мг в/в або мідазолам.
Розділ 7
HELLP-синдром
H — Hemolysis
Гемоліз: ЛДГ > 600 МО/л, ↓ гаптоглобін, шистоцити в мазку
EL — Elevated Liver enzymes
АСТ ≥ 70 МО/л, АЛТ ≥ 70 МО/л
LP — Low Platelets
Тромбоцити < 150 000/мкл (Mississippi) або < 100 000/мкл (Tennessee)
Ключовий симптом — біль в епігастрії / правому підребер'ї (90%!). Може виникати без АГ та протеїнурії у 15–20% випадків. Тактика: термінове розродження + MgSO₄ + глюкокортикоїди (бетаметазон/дексаметазон) + корекція коагулопатії + ВРІТ.
Розділ 8
Гіпотензивна терапія при вагітності
«Єдині ліки від прееклампсії — це пологи. Але час пологів має бути правильним.» — проф. М.В. Медведєв
Цільовий рівень АТ: 130–150 / 80–95 мм рт. ст. Не знижувати діастолічний АТ < 80 мм рт. ст. — ризик гіпоперфузії плаценти!
Акушерська тактика
Тактика залежно від терміну вагітності
1
2
3
4
1
< 24 тиж.
Розродження після стабілізації (перинатальний прогноз вкрай несприятливий)
2
24–33+6 тиж.
Вичікувальна тактика. Глюкокортикоїди (бетаметазон 12 мг × 2 або дексаметазон 6 мг × 4). MgSO₄ для нейропротекції плода.
3
34–36+6 тиж.
Розродження в плановому порядку (баланс ризиків для матері та плода)
4
≥ 37 тиж.
Розродження. Перевага — пологи через природні шляхи з епідуральною анестезією.
Кесарів розтин — за акушерськими показаннями або при неможливості швидкого розродження. При тромбоцитопенії < 50 000/мкл — загальна анестезія. Після пологів: MgSO₄ ≥ 24 год, уникати НПЗЗ, контроль АТ через 2 тижні.
Розділ 9
Профілактика прееклампсії: аспірин
Доза
100–150 мг/добу
Час прийому
Ввечері (посилює антиагрегантний ефект у циркадному піку)
Початок
Не пізніше 16-го тижня (оптимально 12–14 тиж.)
Закінчення
36 тиж. вагітності
Ефективність
Зниження ризику ранньої ПЕ на ~60%
Показання: ≥ 1 фактор високого ризику; ≥ 2 фактори помірного ризику; позитивний скринінг FMF (ризик ≥ 1:150). Препарати кальцію (1,0–1,5 г/добу) — при низькому споживанні з їжею (< 600 мг/добу). Вітаміни C, E, D та обмеження солі — не показали ефективності в РКД.
Розділ 10
Віддалені наслідки для матері
Прееклампсія — це «стрес-тест» серцево-судинної системи жінки на все життя. Після перенесеної ПЕ жінка має значно підвищений ризик розвитку хронічних захворювань.
2-4×
Хронічна АГ
Підвищений ризик після ПЕ
2×
ІХС та інсульт
Ішемічна хвороба серця та цереброваскулярні події
2×
ЦД 2 типу
Цукровий діабет 2 типу
4-5×
ХХН
Хронічна хвороба нирок
2×
ВТЕ
Венозна тромбоемболія
Диспансеризація
Спостереження після перенесеної ПЕ
6–8 тижнів після пологів
Контроль АТ, протеїнурії, креатиніну. Якщо АТ зберігається → обстеження у терапевта/кардіолога.
Щорічно
Контроль АТ, ліпідограма, глюкоза крові, ІМТ. Оцінка серцево-судинного ризику.
Перед наступною вагітністю
Оцінка серцево-судинного ризику, консультація акушера-гінеколога високого ризику. Планування профілактики аспірином.
ПЕ — маркер підвищеного серцево-судинного ризику на все життя. Жінка потребує довічного спостереження.
Ключові тези
Підсумок лекції
ПЕ — більше, ніж «тиск + білок»
Системна ендотеліальна дисфункція з плацентарним тригером. Діагноз без протеїнурії можливий: АГ + будь-яка органна дисфункція.
MgSO₄ — gold standard
Профілактика та лікування еклампсії. При тяжкій ПЕ призначати, не чекаючи судом.
Аспірин 100–150 мг/добу
З 12–14 до 36 тиж. — єдиний доведений метод профілактики ПЕ (зниження ризику ранньої ПЕ на 60%).
Скринінг I триместру (FMF) + sFlt-1/PlGF
Найточніший метод прогнозування. PreClara Ratio — перший FDA-схвалений тест (2025).
Пологи — єдине «лікування»
Але час розродження має бути ретельно зваженим між ризиками для матері та плода.
Рекомендована література
Джерела та нормативна база
Нормативні документи
Наказ МОЗ України №151 від 24.01.2022 «Гіпертензивні розлади під час вагітності»
ACOG Practice Bulletin №222 (2020). Gestational Hypertension and Preeclampsia
NICE Guideline NG133 (2019, оновлено 2023). Hypertension in pregnancy
Міжнародні настанови
FIGO Initiative on Pre-eclampsia (2019). First-trimester screening and prevention
ISSHP Guidelines (2021/2023). Hypertensive disorders of pregnancy
Наукові публікації
Magee LA, Nicolaides KH, von Dadelszen P. Preeclampsia. N Engl J Med. 2022;386(19):1817–1832
Dimitriadis E, Rolnik DL, Zhou W et al. Pre-eclampsia. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):8
Романенко Т.Г. та співавт. Сучасний погляд на прееклампсію. Здоров'я жінки. 2025;6(181):109–125